Kontaktandmed

Tiitel:
Eesnimi*:
Perekonnanimi*:
Aadress*:
Riik*:
Postiindeks*:
Linn*:
Telefon:
Faks:
E-post:
 
Soovin saada erialaeksperdilt tagasisidet järgmistele küsimus(t)ele:
 
Olen saanud  puukentsefaliidi vaktsiini (palun märkige ligikaudne arv) Viimase vaktsiini sain aastal  (palun märkige siia aasta)
Kas olen siiani kaitstud puukentsefaliidi eest?
 
Tahan saada uut teavet Euroopa puukentsefaliidi patsientide algatuse kohta.
Soovin aktiivselt osaleda kohalikus patsientide tugirühmas.
 
Üldine tagasiside sellele patsiendi platvormile, uue sisu ideed, …
 
* Nõustun, et minu isikuandmed (sh minu küsimused) edastatakse erialaspetsialisti(de)le ja/või tugirühma esindaja(te)le ning et minu isikuandmed salvestatakse anonüümsena edasiseks kasutuseks ning statistiliste uuringute eesmärgil. Ma võin oma siin antud nõusolekust edaspidi igal ajahetkel loobuda.
 
 
Please note that information sent by email is at a risk of loss of confidentiality when transmitted over the Internet.
 
* kohustuslik sisestus
printer-friendly version