Kontakt

Titul:
Meno*:
Priezvisko*:
Adresa*:
Krajina*:
Poštové smerovacie číslo*:
Mesto*:
Telefón:
Fax:
E-mail:
 
Mám záujem o zaslanie odpovede na moju nasledujúcu otázku:
 
Moja doterajšia vakcinácia proti KE pozostávala z  vakcín (vyznačte približný počet). Posledná vakcinácia prebehla v  (vyznačte rok).
Som ešte chránená/ý?
 
Mám záujem o informácie o novinkách týkajúcich sa Európskej iniciatívy TBE/FSME pacientov.
Mám záujem aktívne podporovať záujmovú skupinu presadzujúcu záujmy pacientov v mojej krajine.
 
Vaša odozva, vaše pripomienky a nápady k obsahu....
 
* Súhlasím s poskytnutím mojich osobných údajov (vrátane mojich otázok) odborníkovi(om) a/alebo predstaviteľovi(om) podpornej skupiny a s uložením v anonymnom formáte pre ďalšie možné informácie a štatistické spracovanie. Svoje vyjadrenie súhlasu môžem odvolať kedykoľvek v budúcnosti.
 
 
Please note that information sent by email is at a risk of loss of confidentiality when transmitted over the Internet.
 
* povinný údaj
printer-friendly version