Kontaktinformācija

Uzruna:
Vārds*:
Uzvārds*:
Adrese*:
Valsts*:
Pasta indekss*:
Pilsēta*:
Telefons:
Fakss:
E-pasts:
 
Es vēlos, lai eksperts sazinātos ar mani un atbildētu uz sekojošo jautājumu:
 
Līdz šim man ir bijušas  vakcīnas (lūdzu, norādiet atbilstošo skaitli) pret ērču encefalītu. Mana pēdējā vakcinācija bija  . gadā (lūdzu, norādiet gadu).
Vai es joprojām esmu aizsargāts(-a)?
 
Es vēlos saņemt informāciju ar jaunākajām ziņām par Eiropas ērču encefalīta pacientu iniciatīvu
Es vēlos aktīvi atbalstīt savas valsts nacionālo pacientu padomdevēju grupu.
 
Vispārīgas atsauksmes par šo pacienta platformu, idejas par jaunu saturu....:
 
* Es piekrītu, ka mani personīgie dati (ieskaitot manus jautājumus) tiks nodoti ekspertam(-iem) un/vai atbalsta grupas pārstāvim(-jiem) un ka mani personīgie dati tiks saglabāti anonīmā formātā iespējamai turpmākās informācijas un statistikas izvērtēšanai. Es varu nākotnē atsaukt savu piekrišanu jebkurā laikā.
 
 
Please note that information sent by email is at a risk of loss of confidentiality when transmitted over the Internet.
 
* obligāts ieraksts
printer-friendly version