Yhteystiedot

Arvonimi:
Etunimi*:
Sukunimi*:
Katuosoite*:
Maa*:
Postinumero*:
Kaupunki*:
Puhelin:
Faksi:
Sähköposti:
 
Haluan asiantuntijan ottavan minuun yhteyttä ja vastaavan seuraavaan kysymykseen:
 
Olen tähän mennessä saanut  rokotetta (merkitse määrä suurin piirtein) TBE:tä vastaan. Viimeinen rokote oli vuonna  (merkitse vuosi).
Onko rokote edelleen voimassa?
 
Haluan tietoja eurooppalaista TBE-/FSME-potilasaloitetta koskevista uutisista.
Haluan tukea aktiivisesti maassani toimivaa kansallista potilaiden edunvalvontaryhmää.
 
Yleistä palautetta tästä potilaspalvelusta, ideoita uudesta sisällöstä…
 
* Annan luvan henkilötietojeni (kysymykseni mukaan lukien) luovuttamiseen asiantuntijalle (asiantuntijoille) ja/tai tukiryhmän edustajalle (edustajille). Henkilötietoni saa tallentaa anonyymissä muodossa mahdollisia lisätietoja ja tilastollista arviointia varten. Voin peruuttaa suostumukseni milloin tahansa.
 
 
Please note that information sent by email is at a risk of loss of confidentiality when transmitted over the Internet.
 
* Pakollinen tieto
printer-friendly version