Kontakt

Tytuł:
Imię*:
Nazwisko*:
Adres*:
Kraj*:
Kod pocztowy*:
Miasto*:
Telephone:
Faks:
E-mail:
 
Chciałabym/chciałbym, żeby specjalista skontaktował się ze mną i udzielił odpowiedzi na poniższe pytania.:
 
Otrzymałam/otrzymałem dotychczas  (podaj przybliżoną liczbę) dawek szczepionki przeciw kleszczowemu zapaleniu mózgu. Ostatnią dawkę szczepionki otrzymałam/otrzymałem w roku  (proszę podać rok).
Czy nadal jestem chroniona/chroniony przed zarażeniem?
 
Chciałabym/chciałbym otrzymywać informacje o wiadomościach dotyczących europejskiej inicjatywy pacjentów dotkniętych kleszczowym zapaleniem mózgu/wczesnoletnim zapaleniem opon mózgowych i mózgu.
Chciałabym/chciałbym aktywnie wspierać krajową grupą wsparcia pacjentów w moim kraju.
 
Ogólna opinia o tym forum dla pacjentów, pomysły dotyczące forum,...:
 
* Zgadzam się, aby moje dane osobiste (w tym moje pytania) zostały przedstawione specjaliście/specjalistom i/lub przedstawicielowi/przedstawicielom grupy wsparcia i zgadzam się, aby moje dane były przechowane w anonimowej formie w celu możliwego dalszego przetwarzania informacji i analiz statystycznych. Mogę wycofać moją deklarację zgody w przyszłości w dowolnym momencie.
 
 
Please note that information sent by email is at a risk of loss of confidentiality when transmitted over the Internet.
 
* pole wymagane
printer-friendly version