Kontakt

Oslovení:
Jméno*:
Příjmení*:
Adresa*:
Země*:
Směrovací číslo*:
Město*:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
 
Prosím, aby se se mnou odborník spojil ohledně odpovědi na následující otázku:
 
Proti TBE jsem zatím byl/a očkován/a  (prosíme, uveďte přibližný počet). Poslední očkování proběhlo v  (uveďte prosím rok).
Jsem ještě chráněn/a?
 
Rád/a bych získal/a informace o novinkách týkající se evropské iniciativy pro pacienty s TBE/FSME.
Rád/a bych aktivně podporoval/a advokační skupinu pro pacienty ve své zemi.
 
Všeobecná sdělení o této platformě pro pacienty, náměty na nový obsah, ....
 
* Souhlasím s tím, aby mé osobní údaje (včetně otázek) byly poskytnuty odborníkovi (odborníkům) a/nebo zástupci podpůrné skupiny, a aby byly moje osobní údaje uloženy v anonymním formátu pro možné budoucí použití a statistické vyhodnocení. Svoje prohlášení ohledně souhlasu s budoucím použitím mohu kdykoli odvolat.
 
 
Please note that information sent by email is at a risk of loss of confidentiality when transmitted over the Internet.
 
* Povinná položkaMandatory entry
printer-friendly version